背景：我院是县级二甲医院，没有先进的智能发药系统，所以我院的药房不能将患者的口服药物按医嘱每日每顿发放，而由当天的主班护士核对医嘱，并由主班护士及治疗班护士双人核对无误后，发放到患者床边。而药物往往是以口服药包装盒的“盒”为单位进行取药，也就是根据病人的药物服用天数进行总量取药。根据患者病情的变化，也会同时发放好几种药物至患者床边，再对患者进行用药指导。如果患者不在病房，我们会将患者的药物集中放在一个“未发放药物盒”内，每种药物的外包装上只写患者的床号和服用方法，待患者安返病房后，再将药物发放给患者。在我们的护理工作中就发生过以下案例：
案例一：患者离开病房做核磁共振检查，因为该检查项目所需时间较长，护士很难准确掌握患者安返病房的时间，为了能及时将药物发放给患者，护士需多次往返病房后才将药物发放给患者。
案例二：医生早查房结束后，为45床患者A，新开了口服药，主班即刻核对医嘱并申请摆药。而后患者因经济原因从单人间临时转至三人间25床，很快45床收治了新患者B。药房发药后，患者治疗班护士因核对不仔细，而直接将患者A 的药物发放给了45床新入患者B。患者B 因为药盒上的字迹模糊，在服药时产生疑问来护士站咨询，经主班护士核对后，发现错误，及时作出解释，才避免了严重后果的发生，也取得了患者B 的原谅。
案例三：患者C下肢骨折，肿痛明显，医嘱予痛血康胶囊2盒口服，服用方法为0.2g tid。可当患者服用药物后，出现胃肠道反应，医嘱予停止服用。患者要求另一盒未拆封的药物退还给药房。可药房因为药盒上的字迹而拒绝执行退药，引起患者不满。
案例四：患者李老，是一位高龄患者，听力及视力减退，记忆力也不是很好。药物发放后，李老随手将药物放入自己包内，未按时服用。责任护士巡视病房时，询问李老的药物服用情况时，他却说没人发药给他。治疗班护士回忆当时发药时的情景，就让李老打开他的包，发现药物在自己包内才避免了误会。
为此，我们分析以上案例发生的原因并总结，采取了以下的整改措施：
1.使用便利贴，将患者床号、姓名、药物的服用方法用记号笔写清楚，贴在每一盒药物外包装上，这样既可以保持药盒的清洁而不影响日后退药；便利贴上的字迹清晰且不易模糊，也保证了患者能根据医嘱按时按量正确服用。
2.将同一患者的所有药物使用胶带捆绑，这样就减少漏发药物事件的发生。
3.建立药物发放表格，由主班护士核对并填写患者床号、姓名、药物名称、药物数量，治疗班护士根据实际情况填写药物发放时间以及患者或患者家属签名，此表也是作为交班的内容之一，避免了口头交班的弊端，更降低了因为患者转床而发生发错药的风险。
4.打印“xx床xxx请到护士站取药”的字样牌，置于患者床头。患者安返病房后，陪护看到字样牌，就可以去护士站取药，从而减少护士的工作量，最重要的是保证患者及时服用药物。
落实这些措施后，大大减少了差错的发生，也降低了护士的工作量，减少了护患矛盾，更保证了患者者的治疗能够及时到位，提高了患者满意度。
