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乳腺 MRI 检查共识

时间：2015/4/25 8:46:25

乳腺 MRI 在高危人群中乳腺癌筛查包括致密性乳腺中乳腺癌的检出、良恶性病变鉴别、乳腺癌患者术前评估、隐匿性乳腺癌（伴腋下淋巴结转移）的诊断、乳腺癌新辅助化疗疗效监测等方面具有重要价值。乳腺 MRI 能检出乳腺 X 线摄影、超声及体检等手段无法检出的小乳腺癌和早期乳腺癌。其不足之处在于检查时间较长、需要注射对比剂、对钙化的显示不如乳腺 X 线摄影、费用较高等。

    乳腺动态增强 MRI 检查在推测微血管密度及对比剂渗透速度方面具有潜在作用，能较客观地反映乳腺肿瘤血供，评估整个乳腺组织的形态学和血液动力学特点，有助于乳腺良、恶性肿瘤的诊断。图像后处理技术，如减影、动态曲线绘制、三维立体重组等均有助于病灶的检出、定位和定性诊断。
    ADC 值对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有重要作用。MRI 灌注成像在评价病灶血供及血管生成方面具有一定价值。乳腺 MRS 是在体、无创地分析体内生化、代谢信息的技术，乳腺癌的胆碱峰显著增高，诊断特异度较高，但敏感度和稳定性还有待提高。
    随着乳腺 MRI 的广泛普及，规范乳腺 MRI 检查及报告愈发重要。因此，2003 年美国放射学院乳腺影像报告及数据系统 (breast imaging reporting and data system,BI- RADS) 第 4 版中增加了乳腺 MRI 内容，并不断更新。我国乳腺影像学专家借鉴 BI-RADS 系统并参考文献，结合本国国情，经多次讨论，就乳腺 MRI 的检查达成以下共识。
    一、乳腺 MRI 应用指征
    1．评价乳腺 X 线摄影或超声上的可疑异常，进行病变良、恶性鉴别。
    2．判断已知恶性病变的累及范围。
    3．监测新辅助化疗疗效。
    4．寻找腋淋巴结转移患者的原发病灶。
    5．有可疑临床或其他肿瘤复发的影像征象。
    6．评估植入假体患者的假体和检出乳腺癌。
    7．评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。
    8．高危人群乳腺癌筛查。
    9．新近诊断的乳腺癌患者对侧乳腺的筛查。
    10. 引导乳腺病灶活检。
    二、乳腺癌高危（易感）人群的定义
    美国癌症协会对乳腺癌高危（易感）人群进行如下定义：(1)BRCA 基因突变，乳腺癌患病率高达 60%-80%，卵巢癌患病率达 40%。40 岁为高峰发病年龄，需从 30 岁开始普查。BRCAI 突变人群对放射线更敏感。(2) 美国癌症协会指南推荐，乳腺癌 MRI 普查适用于有生之年患乳腺癌的危险性高达 20%-25% 及以上的人群，包括胸部接受放射治疗者（如 Hodgkin 病患者）。
     三、乳腺 MRI 检查基本技术
    （一）磁场和线圈
    乳腺 MRI 必须采用专门的乳腺相控阵线圈。推荐采用高场强（1.5 T 及以上）MRI 机并行采集技术，可以实现双乳同时成像。
   （二）扫描序列和参数
    由于设备的硬件和软件条件不同，尚无进行乳腺 MRI 检查的标准序列。但是在制定扫描序列时，需要满足下列基本要求。
    1．检查体位及扫描范围：患者取俯卧位，双乳自然下垂，扫描范围包括双侧乳腺及腋窝区。因横断面能进行双侧乳腺同时成像，为基本体位。矢状面有利于 Cooper 韧带、乳腺导管走行、腋窝淋巴结等的显示。因此，至少需 2 个体位，可取长补短且更准确定位病变，尤其是矢状面和横断面相结合。
    2．扫描序列：至少包括：(1) 高空间分辨率快速抑脂 T1WI 动态序列：乳腺动态扫描序列包括平扫及注射含钆对比剂后至少 3 次扫描，扫描延迟时间以 8-10 min 为宜。(2)T2WI 序列：通常为矢状面扫描，有助于囊肿、导管扩张及含黏液的纤维腺瘤和黏液腺癌的显示。
(3)DWI 序列：b 值的选择有一定的原则，但是设备不同难以统一。通常同时进行低 b 值和高 b 值扫描，b=0 作为低 b 值，b≥500 s/mm2 为高 b 值。采用较高 b 值（如 b=1 000 s/mm2）时，图像质量（空间分辨率、信噪比等）明显下降，但此时获得图像受血流灌注影响较小，能较好地反映水分子的布朗运动真实状况；采用较低 b 值时，图像受血流等因素影响较大，但是信噪比、空间分辨率及对比度较 b 值高时为佳。
    3．分辨率：为了进行病变的形态学评估，需要获得高空间分辨率图像，避免部分容积效应。扫描层厚应≤3.0 mm，层面内的空间分辨率应 <1.5 mm。为了评估动态增强特性，单次扫描时间应≤2 min。
    4．增强扫描和对比剂：除了只进行假体植入物的评价外，乳腺 MRI 检查（包括有假体，但需评价乳腺中是否存在病变时）均需要进行增强扫描。静脉团注对比剂 0.1-0.2 mmol/kg，在增强后的前 5 min 内至少连续采集 3 次，并注意保持扫描参数的一致性，以便在图像工作站上获得病变的时间一信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）。
    5．脂肪抑制：增强扫描时为了获得脂肪和乳腺背景组织更好的对比，通常采用 T2WI 脂肪抑制序列。既可以在扫描时采用脂肪抑制技术降低脂肪信号，也可以扫描后采用减影技术消除脂肪信号。
    （三）图像后处理及分析
    1．ADC 值：扫描结束后，在专用工作站上使用后处理软件测量病灶的 ADC 值。具体方法：在 DWI 图像上，手动寻找病灶最大层面，取病灶信号均匀处作为 ROI，测量病灶的 ADC 值。≥3 个像素。值得注意的是，若肿块较大，由于肿瘤的异质性，其内 ADC 值不尽相同，需以较低者为判断标准，操作时应多选 ROI 区域测定，可以参照动态增强的图像。
    2．信号强化率（signal enhancement ratio，E）：E=(Sic - SI)/SIxl00%，其中 SI、Sic 分别为增强前、后的信号强度值。E1、E2、E3…E7 分别表示增强后每个期相采集相对应的信号强化率，其数据是由在工作站通过对 TIC 进行取点自动获得。选择强化约 3 min 的信号强化率作为早期强化率。早期显著强化是诊断恶性病变的主要征象之一。
    3．TIC：扫描结束后，在工作站上使用软件绘制病灶的 TIC。具体方法：在动态增强图像上，手动寻找病灶最大层面，选择病灶强化最显著的区域为 ROI。ROI 应小于病灶强化范围，并避开出血、坏死区，选择 ROI 时可将病灶放大，以便选择实质性显著强化区域。图像可行伪彩色编码，根据强化程度产生伪彩图像，一般而言，强化最显著的部分呈现红色。
将 TIC 分为 3 型：(1)I 型：流人型，在观察时间内信号强度持续上升，90% 以上几率是良性病变；(2)Ⅱ型：平台型，早期快速增强，50%-70% 几率为恶性病变；(3)Ⅲ型：流出型，早期快速明显强化，达到峰值后信号迅速降低，90% 以上几率为恶性病变。
    4．图像减影和三维重组：使用工作站上的软件将增强后的图像（通常采用增强第 3 回合的图像）减去增强前的图像，获得减影后的图像，然后进行三维重组。由于无明显强化结构的影像均被减去，便可获得显示富血供病灶的三维空间图像及周围血管影像，提高了显示病灶的对比度。也可直接进行三维重组，由于病灶及血管显著强化，一般均能得到很好显示。在图像呈现方面，可选择不同角度旋转以展现最佳效果，亦可采用伪彩色显示。
    5．注意事项：在病例分析中，需密切结合病史，同时认真分析图像中病灶形态学特征，辅以血液动力学曲线，做出判断。另外，MRI 敏感度高，在图像上找到 1 处病灶时，需继续寻找下个病灶；当患者一侧病灶已明确，需仔细观察对侧是否存在病灶，这样才能提高多灶性、多中心性病灶的检出。希望在条件允许的情况下，我国大型综合性医疗机构或有关专科医院能开展 MRI 引导下乳腺病灶的活检，这样才能把 MRI 在乳腺疾病检出和诊断方面的优势真正凸现出来。
    四、MRl 引导下穿刺定位及活检
    部分病灶只能在 MRI 上显示，而其他手段无法显示，若病灶为可疑恶性时，需行 MRI 引导下病灶定位和活检。MRI 引导下穿刺定位及活检能明显提高早期乳腺癌的检出率，改善患者预后。完整的乳腺 MRI 检查还应包括能进行 MRI 引导下乳腺可疑恶性病变的定位及放置钩丝，以引导外科医师进行手术。
    MRI 引导下穿刺定位及活检成功率达 93%-100%，病灶手术后诊断为癌者达 31%-73%。但是，检查时间长、费用高。所使用定位、活检装置及器材均为非磁性，切记不能将磁性金属及其他具有磁性的器具带到 MR 扫描机房，否则将造成设备受损、人员受伤等严重后果。相关人员必须严格掌握应用指征和安全知识。
    1．适应证：一般适用于只在 MRI 上显示，且 BI-RADS 分类为 4 类以上的病灶。
    2．操作过程：(1) 将单侧乳腺置于专用乳腺线圈内。(2) 压迫乳腺至合适的程度，仅允许对乳腺进行适度挤压，过强的挤压会影响病变的强化，并改变乳腺的正常解剖结构。(3) 采集图像以确保压迫格栅上的方格及定位标志均在成像范围内，确保乳腺的位置合适。(4) 注射对比剂后，再次扫描获得病灶图像。(5) 通过肿块对应的压格栅上的方格，采用碘酒等消毒皮肤，并进行局部麻醉，若为活检而不仅仅进行定位后放置定位钩丝，则通常还需在皮肤表面切口。(6) 如使用穿刺活检软件，会提示穿刺针从哪个方格进入；如无软件，可将 1 颗维生素 E 胶囊放置于对应病变或紧邻的方格，然后行增强扫描，依靠病变与维生素 E 胶囊的关系可以比较准确找到病变位置。(7) 通过穿刺针导向装置确定进针深度后，再进行扫描观察是否需要调整。(8) 根据病变位置放置定位导丝。若为活检，即可行发射活检枪（针），进行病灶旋切等活检。一般取标本 10 余条。取材及放置定位标记后，再次行 MRI 扫描，以确认定位标记位于活检区内。(9) 活检标本常规固定，并送病理科进行检查。
    3．注意事项：(1) 扫描时患者处于俯卧位，应用乳腺表面线圈来减少序列采集过程中患者的呼吸运动伪影。(2)MRI 检查尽可能在月经周期的 7-14 d 进行。(3) 在静脉注入钆对比剂的前后采集图像，经过减影处理能够很好地显示增强区域。乳腺 MRI 敏感度高，但特异性中等，部分良、恶性病变表现存在重叠，包括纤维囊性改变、纤维腺瘤、乳腺炎、放射状瘢痕、原位小叶癌和不典型增生等。另外，由于所处的月经周期阶段不同，正常的乳腺组织也可出现强化。(4)MRI 定位下活检推荐在 1.5 T 及以上的 MRI 设备引导下进行，采样设备的安置和样本的回收都必须位于MRI机房外。0.2-0.5 T 低场强的开放式 MRI 设备对于影像诊断效果较差，利用此设备在整个过程中，可实时监测穿刺针的进入和放置，并减少伪影的形成。(5)MRI 定位下活检采用的是同轴技术，相应的穿刺针均需采用可以在磁场中使用的非磁性材料。(6) 采用由网格压迫器械、成像线圈和导向设备组成立体定位导向系统，将乳腺固定在合适的位置。通常是采用侧位穿刺进入的方式，也可通过中间部位水平穿刺进入。(7) 在对比剂流出之前，能使病灶显示的时间只有约 45 min，必须抓紧时间完成操作。(8) 确保得到了足够的样本量。(9) 严格掌握适应证。只有在乳腺 X 线摄影和超声下不能发现的可以恶性病变，才建议行 MRI 引导下乳腺病灶活检，否则采用超声或 X 线摄影定位。