临床工作中我们经常会碰到一类特殊的头痛病人，头痛较为剧烈，头痛部位不定，神志、言语清楚，四肢活动自如，病理反射（-），行头颅影像学检查（头颅CT或头颅MRI平扫）未见明显异常。若病人为老年人，且合并高血压、糖尿病等基础疾病，门诊内科常不注意病人瞳孔、眼球活动及颅神经的查体，易做出血管神经性头痛的错误诊断。其实，这样的病人除头痛外，常伴有单眼视力减退、复视及一侧的动眼神经麻痹，系颅内动脉瘤压迫所致头痛，脑出血的风险极高，是蛛网膜下腔出血的最常见原因。该类患者再就诊率较高，但风险性及医疗隐患极大。在目前物理、实验室检查较为普遍的情况下，希望与大家共同学习这部分知识，重新重视我们最基础的神经系统体检。
颅内动脉瘤系动脉腔局限性性囊状膨出或不正常的扩大所致，是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因，为引起脑卒中的第四位原因。在蛛网膜下腔出血的病因中占50%-60%。颅内动脉瘤可发生在任何年龄，但以40-60岁较常见，在20岁以下及70岁以上者较少见。女性多于男性，为2-3.5:1。颅内动脉破裂后可产生：1）蛛网膜下腔出血；2）脑出血；3）脑室出血；4）硬膜下出血；5）以上两处或多处出血；6）缺血性脑损害（由动脉痉挛所致）；7）正常脑压性积水；8）蛛网膜粘连。
临床表现：主要有动脉瘤压迫所出现的局灶性症状及动脉瘤破裂出血的症状。1.局灶性症状，（1）头痛，局限性头痛、偏头痛或全头痛。初期为非持续性，情绪激动后加重，休息后减轻或消失。后期则呈持续性头痛，情绪激动时加重。头痛发作突然，常位于一侧，为胀痛、搏动性或钻痛，头痛发作后可出现颅神经障碍，如眼肌麻痹或偏盲。颈内动脉瘤多为病侧前额及眼部疼痛，三叉神经受侵可表现为局部性疼痛，客观检查可发现感觉迟钝甚至消失，病灶侧直接角膜反射减弱或消失。三叉神经可一支或两支或三支同时受累，取决于动脉瘤的部位及大小。基底动脉瘤的梭形动脉瘤瘤亦常引起三叉神经痛，伴半侧颜面抽搐。小脑动脉之动脉瘤罕见，小脑前下动脉瘤可引起三叉神经痛，常伴有美尼埃综合征。在动脉瘤破裂出血前，陈发性头痛多频繁发作。（2）颅神经压迫症状：以动眼神经麻痹最常见。前交通动脉或眼动脉的起始端动脉瘤可压迫视束、视神经或视交叉，出现单眼视力减退、双颞侧偏盲或同位性视野缺损；颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤可压迫动眼神经（几乎总伴有瞳孔的改变）或视束，患者表现上睑下垂，眼外肌部分性或完全性偏瘫、瞳孔散大，对光直接反射及间接反射皆消失；海绵窦动脉瘤可损伤第III，IV，V或VI对颅神经，表现为海绵窦综合征；椎基底动脉瘤则可引起后组颅神经病变。（3）其他：大脑中动脉因距离视神经、动眼神经、滑车神经及外展神经较远，并不引起上述颅神经的症状和体征，而常引起癫痫发作。少见的情况时，较大的动脉瘤可压迫邻近脑组织或垂体，引起局灶性神经体征，抽搐发作、神经内分泌症状或蝶鞍扩大。
2.破裂出血的症状，破裂出血后发生自发性蛛网膜下腔出血。可行检查：脑血管造影（DSA）是确诊颅内动脉瘤的可靠的方法。脑血管造影能显示动脉瘤的位置、形状、大小、数量、痉挛情况及侧支循环情况。应做双侧颈内动脉造影或椎动脉造影，根据临床症状及体征做出选择。动脉瘤的直径超过0.5cm者，经造影剂加强，可在头颅CT上显示出来。在CT检查中，出现密度不同的同心环状图像，称为环靶征，是巨大动脉瘤的特征性表现。MRI检查在动脉瘤诊断上具有很多优势，可显示脑血管造影隐性的动脉瘤、术后或栓塞后的动脉瘤以及发生出血的多发性动脉瘤；MRA可清晰显示动脉瘤的部位和大小，可部分取代有创性的血管造影。未破裂的动脉瘤的诊断要点如下：1）头痛为常见症状，可呈局限性或偏头痛，亦可出现全头痛，可伴一侧眼肌麻痹。初期头痛为非持续性，常在情绪激动后加重，休息后减轻或消失。后期可呈现持续性头痛，亦可因情绪激动而加重。2）局灶性神经症状：颅内动脉瘤所产生的局灶性症状多为颅神经障碍，最常见的局灶症状是动眼神经麻痹。其特点是瘫痪的程度有波动性，完全性瘫痪时症状较固定。同时可出现外展神经、嗅神经或视神经症状。3）不出现或较少出现颅内压增高的症状及体征。4）可发生动脉瘤破裂，而出现自发性蛛网膜下腔出血。5）CT可在动脉瘤好发部位发现高密度圆形病灶，呈均一强化或有环靶征。6）脑血管造影或DSA可证实动脉瘤的诊断。内科目前无有效治疗方法，主要目的在于使动脉瘤逐渐缩小及防止破裂出血。患者应卧床休息，精神安定，避免血压升高，防止剧烈活动，并保持大便通畅。外科治疗的经验、技术、器械及方法进步很快，是治疗的主要手段。手术方法有颈部动脉结扎、瘤壁夹闭术、动脉壁加固法、凝固法及立体定向瘤壁夹闭法。
颅内动脉瘤最大的危险是破裂，每次破裂都有一部分病人死亡，破裂的次数越多死亡率越高，因此早期确诊并考虑手术治疗是动脉瘤的根治的方法。
