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2025年泾县城镇职工基本医疗保险待遇政策速递

时间：2025/1/20 15:59:13

2025年泾县城镇职工基本医疗保险

待遇政策速递

一、门诊共济政策

（一）个人账户计入

随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。以单建统筹基金模式参加职工医保的人员，不设立个人账户。

以统筹基金与个人账户结合模式参加职工医保的退休职工，个人账户由统筹基金按定额划入。2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。

（二）门诊支付范围

职工在定点医疗机构（急诊、抢救除外）普通门诊发生的，以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

（三）职工医保门诊统筹保障待遇

1.门诊就医。一个自然年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用，一级及未定级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，年度累计最高400元。在职职工支付比例分别为60%、50%，门诊统筹基金年度支付限额2000元。退休职工在支付比例、基金年度支付限额方面享受倾斜保障。退休职工的一级及未定级、二级和三级定点医疗机构支付比例分别为70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额3000元。

2.药店购药。参保职工凭定点医疗机构处方，在符合条件的定点零售药店购买基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金支付范围，执行一级及未定级医疗机构报销待遇，报销额度纳入基金年度支付限额管理。

3.普通门诊费用支付算法。普通门诊费用支付额度=（政策范围内普通门诊费用一个人先付部分一起付标准）×相应级别医疗机构支付比例。

（四）异地门诊共济保障待遇

已办理过备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及异地急诊抢救人员，在备案地和参保地双向享受门诊共济待遇。

其他临时外出就医人员在参保地以外的就医地发生的门诊费用，均不纳入门诊共济保障范围。

（五）门诊共济政策实施后，个人账户支付范围

1.职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

2.职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

3.职工参加长期护理保险的个人缴费等；

4.职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（六）门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围

1.在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用。

2.职工住院期间发生的门诊费用。

3.按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用。

4.其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

二、门诊慢性病报销政策

（一）门诊常见慢性病报销

门诊常见慢性病分为I类、Ⅱ类和Ⅲ类门诊常见慢性病，一个结算年度内个人先自付800元后，剩余部分根据规定按85%报销。I类门诊常见慢性病单个病种报销限额为9000元/年，Ⅱ类门诊常见慢性病单个病种报销限额为4000元/年，Ⅲ类门诊常见慢性病单个病种报销限额为3000元/年；患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年最高限额实行累计增加。

（二）特殊慢性病门诊报销

门诊特殊慢性病分为I类门诊特殊慢性病和Ⅱ类门诊特殊慢性病。一个结算年度内个人先自付800元后，I类门诊特殊慢性病按85%报销，单个病种报销限额为9000元/年，患两种及以上I类慢性病的，每增加一个病种，年最高限额实行累计增加；Ⅱ类门诊特殊慢性病按90%报销，报销不设限额。

三、住院报销政策

（一）住院报销计算办法

普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录”规定的纳入报销范围内的医药费用。

报销金额=（政策范围内医药费用—起付线）×报销比例。

（二）封顶线

在一个自然年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为11万元。

（三）起付线及报销比例

参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由职工医保基金按比例支付。第一次住院起付标准为：三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元；第二次住院起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元；第三次及以上住院起付标准为：三级医院400元，二级医院200元，一级医院100元。一级及以下医疗机构报销比例96%；二级医疗机构报销比例94%；三级医疗机构报销比例92%；退休人员报销比例分别再提高2%。参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院连续治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院连续治疗的，不再承担起付标准。

（四）异地长期居住人员报销政策

办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作等医保备案的异地长期居住人员，在省内或省外长期居住、生活、工作地就医的，职工医保起付标准、支付比例、最高支付限额等执行宣城市就医时的标准；异地长期居住人员在备案有效期内需回宣城就医的，享受市域内就医时的标准。

（五）临时外出就医人员报销政策

异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员，在市域外医保定点医疗机构就医的，执行下列异地就医报销政策：

1.省内异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保报销比例在宣城市相同级别医疗机构基础上下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。

2.跨省异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省外异地就医人员，职工医保报销比例在宣城市相同级别医疗机构基础上下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。

（六）职工住院院前检查和住院期间购药政策

基本医疗保险参保人员住院期间因病情需要到外院检查或院外购买药品的，须经住院科室医生书面同意后，其合规费用可纳入当次住院报销。

在本市内同一医院入院前3天内（含第3天）的或市外同一医院入院前7天内（含第7天）的与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销。

三、大额医疗费用补助政策

职工大额医疗费用补助最高支付限额为60万元。对统筹基金封顶线11万以上至职工大额医疗费用补助年度赔付金额60万元之间的符合基本医疗保险规定的医疗费用，报销比例为95%；确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（不含负面清单）等费用，加上符合基本医疗保险规定的医疗费用，兜底报销比例为70%。《宣城市职工大额医疗费用补助负面清单》内的费用不列入职工大额医疗费用补助保障范围。

四、其他报销政策

（一）住院分娩定额补助报销政策

参保人员符合计生政策规定生育、实施计划生育手术的，生育保险基金按以下定额补贴标准支付相关生育医疗费用，超过定额标准的费用由本人支付。（参保人员因生育引起的合并症或并发症的住院费用，执行职工医保报销政策，不再享受生育医疗费用报销）

平产：2000元；

助娩产：3000元；

剖宫产：4000元；

妊娠3个月以上流产（含人工流产）：360元；

妊娠3个月以下流产（含人工流产）：105元；

放置或取出宫内节育器（含宫内节育器）：70元；

输卵管结扎术：185元；

输精管结扎术：180元；

产前检查：400元。

参保单位男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，在享受城乡居民基本医疗保险相应生育医疗待遇后，按照定额补差的方式支付生育医疗费用待遇。

（二）职工生育津贴报销政策

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴的发放标准按月执行：

1.女职工怀孕3个月（不含3个月）以下流产的，享受一个月生育津贴；

2.女职工怀孕3个月（含3个月）以上7个月（不含7个月）以下流产、引产的，享受一个半月生育津贴；

3.女职工怀孕7个月（含7个月）以上引产的，享受三个月生育津贴；

4.女职工顺产的，享受五个月生育津贴；剖腹产的，增加半个月生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育津贴。

5.参保人员因生育引起合并症和并发症的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险有关规定执行。

（三）职工医保灵活就业人员生育医疗待遇

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，在医保待遇享受期内，可享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。灵活就业人员本人发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费，参照宣城市职工生育保险待遇执行。灵活就业人员分娩的，享受生育补助金待遇，标准为：安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。

（四）意外伤害报销政策

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。