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城镇职工医保政策
 
时间:2023/3/10 14:54:07
 
     一、门诊报销政策
 
     (一)门诊慢性病报销政策
 
     1、门诊常见慢性病报销
    门诊常见慢性病分类为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类门诊常见慢性病,一个结算年度内个人先自付800元后,剩余部分根据规定按85%报销。I类门诊常见慢性病单个病种报销限额为9000元/年,Ⅱ类门诊常见慢性病单个病种报销限额为4000元/年, Ⅲ类门诊常见慢性病单个病种报销限额为3000元/年;患两种及以上慢性病的,每增加一个病种,年最高限额实行累计增加。
 
     2、特殊慢性病门诊报销
    门诊特殊慢性病分为I类门诊特殊慢性病和Ⅱ类门诊特殊慢性病。一个结算年度内个人先自付800元后,I类门诊特殊慢性病按85%报销,单个病种报销限额为9000元/年,患两种及以上I类慢性病的,每增加一个病种,年最高限额实行累计增加;Ⅱ类门诊特殊慢性病按90%报销,报销不设限额。
 
     二、住院报销政策
 
     (一)住院报销政策
 
     1.泾县城镇职工基本医疗保险住院报销
     普通住院政策范围内医药费用是指符合"两个目录"规定的纳入报销范围内的医药费用。
     报销金额=(政策范围内医药费用-起付线)x报销比例。
 
     2.泾县城镇职工基本医疗保险住院年度封顶线
     在一个自然年度内,职工医保统筹基金最高支付限额为11万元。
 
     3.泾县城镇职工基本医疗保险住院起付线及报销比例
     参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用,起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的,由职工医保基金按比例支付。第一次住院起付标准为:三级医院 700 元,二级医院 500 元,一级医院 300 元;第二次住院起付标准为:三级医院 500 元,二级医院 300 元,一级医院 200 元;第三次及以上住院起付标准为: 三级医院 400 元,二级医院 200元,一级医院100元。一级及以下医疗机构报销比例96%;二级医疗机构报销比例94%;三级医疗机构报销比例92%;退休人员报销比例分别再提高2%。参保人员在市内住院治疗期间因病情需要,由下级医院转至上级医院连续治疗的,起付标准采用补足差额的方
     式进行结算;上级医院转至下级医院连续治疗的,不再承担起付标准。
 
     4.泾县城镇职工住院转外就医起付线及报销比例
     参保人员按规定程序转诊,转往市外当地医保定点医疗机构住院治疗的,个人先自付10%后,再按三级医院比例报销(其中恶性肿瘤、器官移植、肾透析个人自付比例为5%),起付标准为700元/次。未按规定程序转诊, 在市外定点医疗机构住院治疗的,个人先自付25%后,再按三级医院比例报销,起付标准为700 元/次。参保人员外出期间,因突发急、危、重病抢救需立即住院治疗,就近在非参保地医疗机构发生的急诊和住院医疗费用,凭急诊病历、诊断证明等材料,视同按规定程序转诊享受报销待遇。急诊急救的情形,依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。在省外医疗机构住院治疗,通过国家
     平台结算的,执行就医地医保目录,参保地待遇政策;非国家平台结算的,执行参保地医保目录和参保地待遇政策。在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的,原则上不允许因为待遇差原因办理退费。
 
     5.泾县城镇职工住院异地安置起付线及报销比例
异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后,市外住院个人先自付 10%(其中恶性肿瘤、器官移植、肾透析个人自付比例为5%)后,再按市内定点医疗机构报销 政策执行。
 
     四、其他报销政策
 
     (一)保底补偿政策
 
     住院和Ⅱ类门诊特殊慢性病超过起付标准以上的医疗总费用(不含超标准的住院生活服务项目和服务设施费用)保底报销比例为50%,其中住院按次保底,Ⅱ类门诊特殊慢性病按年度总费用保底。
 
     (三)住院分娩定额补助报销政策
 
     参保人员符合计生政策规定生育、实施计划生育手术的,生育保险基金按以下定额补贴标准支付相关生育医疗费用,超过定额标准的费用由本人支付。
 
      1.顺产:2400元
 
      2.剖官产:4400元;
 
     (四)意外伤害报销政策
 
     明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销;明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销;无法确定他方责任的意外伤害住院,报销比例下降20个百分点,报销最高封顶金额为2万元。
 
     五、大病保险报销政策
 
     2022年职工大额医疗费用补助待遇标准:2022年度最高支付限额为60万元。对统筹基金封顶线1万以上至职工大额医疗费用补助年度赔付金额 60万元之间的符合基本医疗保险规定的医疗费用,报销比例为95%;确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目(不含负面清单)等费用,加上符合基本医疗保险规定的医疗费用,兜底报销比例为70%。《宣城市职工大额医疗费用补助负面清单》内的费用不列入职工大额医疗费用补助保障范围。
 
 
 
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