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关于建立综合医保负面清单管理机制的实施意见
 
时间:2019/4/18 15:07:22
 
各乡镇人民政府、县直有关单位:
 
     为进一步加强综合医保监督管理,保障医疗保险基金安全,根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等相关规定,结合我县实际,现就建立综合医保负面清单管理机制提出如下实施意见。
 
     一、指导思想
 
     全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神,按照党中央、国务院关于加强医疗保障工作的决策部署,扎实推进各项医疗保障制度改革,规范医疗保险监督管理,保障医疗保险基金安全,实现制度运行平稳有序、基金安全可持续、待遇稳步提升,努力构建医保基金监管新格局,切实增强人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。
 
     二、负面清单主要内容
 
     (一)协议医疗机构及其工作人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务,不得有下列行为:
 
     1、无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务;
 
     2、将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担;
 
     3、无正当理由拒绝实时联网结算,不为参保人员提供结算单据;
 
     4、超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务;
 
     5、使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用,或者套取个人账户资金;
 
     6、将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围;
 
     7、违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗,造成基本医疗保险基金损失;
 
     8、将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用,或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理;
 
     9、采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金;
 
     10、采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金;
 
     11、伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金;
 
     12、违反药品或者医疗服务价格管理规定,擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费,骗取基本医疗保险基金;
 
     13、其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
 
     (二)协议药店及其工作人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务,不得有下列行为:
 
     1、编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金;
 
     2、违反基本医疗保险有关规定,串换药品(医用材料、器械)或者将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算;
 
   3、为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助;
 
     4、冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算,或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金;
 
     5、与非协议药店串通,将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付;
 
     6、骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。
 
      (三)医保经办机构应当依法履行基本医疗保险经办服务职责,不得有以下行为:
 
     1、违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议;
 
     2、应当中止或者解除服务协议而未中止或者解除;
 
     3、克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金;
 
     4、丢失或者篡改基本医疗保险基金记录;
 
     5、骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金;
 
     6、违规收取资料费、评估费等费用,或者利用职务便利收受财物;
 
     7、未按规定将违反基本医疗保险规定行为的线索和证据移交有关部门;
 
     8、未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。
 
     (四)参保人员按照相关规定就医或者购药,不得有下列行为:
 
 
     1、以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。
 
     2、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
 
     3、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
 
     4、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
 
     5、不服从分级诊疗管理的;
 
     6、达到出院标准不愿出院的;
 
     7、恶意拖欠住院费用的。
 
     8、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
 
     三、建立综合监管机制
 
     (一)健全协议退出机制。各医保经办机构要按照相关文件规定,进一步完善和细化协议内容,重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施,明确对应的违约行为。
 
     1、协议医疗机构发生以下违约行为的,一律解除服务协议:(1)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;(2)为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;(3)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;(4)被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;(5)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;(6)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
 
     2、协议零售药店发生以下违约行为的,一律解除服务协议:(1)伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;(2)为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;(3)将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;(4)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;(5)被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;(6)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;(7)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
 
     被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点。
 
     (二)加强协议监督管理。
 
     1、各医保经办机构要按照规定条件,及时受理医药机构申请,通过专家评估、社保信息系统核查、函询相关部门意见等多种形式对医药机构申报材料和信息进行审核。对于医药机构受到卫生健康、药监、市场监管等部门行政处罚的,在评估中要予以充分考虑,情节严重的不予定点,评估过程接受社会监督,结果进行社会公示,对接到的相关投诉举报要认真调查核实,未经核实的,不得与相关医药机构签订服务协议。
 
     2、各医保经办机构对定点医药机构申报的费用要建立规范的初审、复审两级审核机制。逐步实现通过医保信息系统对定点医药机构申报的费用进行100%全覆盖初审,初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式进行核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审,其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。审核查实的违规费用,可按照抽查比例放大后拒付。
 
     3、各医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查,构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。监督检查重点为医药机构是否具有诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据,协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。对协议医药机构采取日常检查、专项检查和年终检查等方式,并针对可能存在问题的重点机构加大突击检查频次和范围。
 
     4、对查实违规的定点医药机构,要严格按照协议约定进行处罚。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理,并将违规行为通报卫生健康行政部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,可给予暂停医保直接结算等处理。涉嫌违反法律或行政法规的,医保经办机构应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
 
     (三)建立监管协调机制。建立健全医疗保障部门牵头、卫生健康、公安、人社、民政、市场监管、审计、财政、税务、扶贫等部门参与的综合监管协调机制,统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。对疑似违规违法案件,医保、公安、卫健、市监等部门参与查处;对查实的违规违法线索,要及时通报相关部门,按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。
 
     (四)探索基金监管诚信体系建设。探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度,及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果。鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等开展行业规范和自律建设,促进行业自我规范和自我约束,参与诚信体系建设,提升行业诚信水平。
 
     (五)加强医保监管政策宣传。运用群众喜闻乐见的宣传形式,加强舆论引导和正面宣传,宣传医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全。畅通举报投诉渠道,鼓励社会监督,促进社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金行为。
 
 
2019年3月18日
 
 
 
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