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2019年泾县职工及居民医保报销相关政策解读
 
时间:2019/4/18 14:45:55
 
     一、医保/居民住院相关规定
 
     1、办理住院手续需提交的材料:《基本医疗保险证》、医保IC卡/《居民就诊证》、一卡通;意外伤害病人需将《意外伤害申请表》提交给当地派出所或交警大队核实,并提供签附意见及加盖公章的证明。
 
     2、办理出院手续需提交的材料:医生开具的出院小结、护士开具的出院卡;有特殊检查的需提交特殊检查申请(特殊申请项目包括:CT、MRI,动态心电图,肠镜,碎石,LC,人工晶体等)。
 
     3、报销方式:病人住院总费用,先扣除个人自付部分,再扣除起付线,剩余部分进入医保基金支付范围,再分别按相应报销比例给予报销,报销封顶线职工医保为9万元/年、居民医保6万元/年。城镇职工医保自付部分如符合大病保险有关政策请到县医保中心报销。
 
     表一:职工医保及居民住院医保起付线
 
职工医保
居民医保
当年度第一次住院
500
300
当年度第二次住院
300
200
当年度第三次及三次以上住院
200
100
 
     注:职工及居民医保以当年1月1日至12月31日为一个计算年度。
 
     表二:职工医保及居民住院医保起付线报销比例
 
职工医保在职
94%
职工医保退休
96%
居民医保
75%
 
     注:此比例以进入医保基金支付范围的费用为基数。
 
     4、住院相关规定:医生根据诊断病情予以治疗,严禁大处方,严禁搭车开药,严禁挂床住院。职工医保床位费可报销标准为40元/天,居民医保床位费可报销标准为30元/天。
 
     5、出院带药相关规定:出院普通病人带药量应控制在7日内,出院慢性病人带药量应控制在15日内;出院不得携带医疗费用项目。
 
     6、不予报销的医疗费用:挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费,美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术、减肥、增胖、增高项目等;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具,自用的保健、按摩、检查和治疗器械;器官移值(源费、手术费)、近视眼矩形术、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助治疗项目;车祸;酒精中毒、斗殴、自杀等人为因素的医药费用;违法犯罪、吸毒、自残、交通事故、医疗事故、性病、工伤、职业病、非基本医疗支出、滋补营养品支出、自购药品、特大自然灾害等不可抗力的医疗费用;首次参合缴费前已罹患的疾病所支付的医药费;未经医保中心同意自行转诊的医药费用。
 
     7、药品的相关规定:根据《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)》执行。
 
     二、产妇分娩的相关规定
 
     1、职工医保产妇产前检查,需提供产前检查证明材料,给予定补400元。
 
     2、职工医保及居民产妇分娩住院需提供证件:提供医保证、准生证、一卡通。
 
     3、生育出院时需提供材料:生育保险就诊证、出院小结、出生医学证明。
 
     4、职工产妇分娩报销规定:顺产定补1000元、剖宫产2400元。
 
     5、居民产妇分娩报销规定:顺产定补400元、剖宫产600元。
 
     三、慢性病的相关规定
 
     (一)、慢性病病种的相关规定
 
     1、Ⅱ期(含)以上高血压病;2、心脏病并发心功能不全;
 
     3、饮食控制无效的糖尿病;4、失代偿期肝硬化;
 
     5、脑出血、脑梗塞恢复期;6、慢性肾功能衰竭透析治疗;
 
     7、恶性肿瘤门诊放、化疗;8、慢性肝炎(乙、丙、丁);
 
     9、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘;10、活动性肺结核、
 
     11、类风湿性关节炎; 12、系统性红斑狼疮;
 
     13、慢性再生障碍性贫血;14、甲状腺功能亢进(减退);
 
     15、人体器官移植术后抗排异治疗;16、精神病;17、癫痫;18、慢性萎缩性胃炎;
 
     19、前列腺增生;20、视网膜黄斑变性;21、帕金森综合症;22、肾功能不全;
 
     23、克隆氏病;24、脑瘫;25、强直性脊柱炎;26、慢性脊髓炎;
 
     27、重症肌无力;28、血友病;29、多囊卵巢综合症;30、慢性结肠炎;
 
     31、肌萎缩侧索硬化症;32、慢性胰腺炎、33、慢性肾脏病、34、天疱疮、
 
     35、自身免疫性肝病。
 
     (二)、慢性病申报流程及报销程序:
 
     1、申报流程
 
     (1)、凡患有上诉慢性病的参保人员到我院门诊服务台领取《慢性病申请表》。
 
     (2)、将《申请表》一般项目填写完毕后,患者需在我院选择两位医保专家对参保人员提供的材料进行初审,符合慢性病条件的由医保专家签署初审意见后,交由门诊服务台登记。
 
     (3)、申请人员将《申请表》交县医保中心。
 
     (4)、县医保中心每半年召开一次医疗保险专家委员会会议对申报的慢性病材料进行认定,符合条件的给予办理《慢性病就诊证》,不符合条件的,县医保中心将相关材料退回参保人员并说明原因。
 
     2、报销程序
 
     (1)、在我院就诊的城镇职工及居民慢性病患者,所发生门诊慢性费用凭“社保卡”在门诊收费处慢性病窗口“即时即报”。
 
     (2)、参保人员报销外院慢性病门诊合规费用,须持选定医院的发票、费用清单、农行存折(卡)复印件等材料到泾县医保中心办理报销手续。
 
                        泾县医院医保办
                         2019年4月
 
 
 
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